致公党百色基层委员会:关于完善医疗保险审核系统的建议

       百色市城市公立医院综合改革实施方案实施起来，医改政策有序落实，但整个市的医保系统、审核系统尚存在不完善，存在问题如下：

       一、审核系统中，本来是自费的项目结算时系统不能识别，结果在结算时不能合理处置，导致患者自主选择的权利不能满足。

       二、报销时，对疾病诊断的名称的确认过于单一，比如存在一种疾病多种命名的情况下，报销时只确认某一名称，对其他名称不予受理，导致患者和患者家属为此来回奔波于医院及报销受理处，导致患者及其家属怨声载道，让其浪费不必要的人力、财力。

       三、报销审核系统应急处理不完善，系统一旦突发出现问题，市区门诊医保就无法报销，特别是有时候门诊就诊排队人员很多，不能及时报销结算影响患者的诊疗、同时也影响患者的情绪。

       四、对超过八百元以上的检查要回当地医保管理部门审核同意后才可以执行，这样对某些必要的需要及时完成的大型检查就会导致延误，同时，也增加患者家属来回跑路的经济负担。

       针对以上问题，建议改进如下：

       一、力避报销条款中相互矛盾或模凌两可现象，比如有些药品、耗材注明是仅工伤人员报销使用，但在报销文件中报销类别又设置为乙类，导致系统报销识别错误，应明确该类药品、耗材要么自费，要么按规定报销。

       二、提高信息化管理，完善医保、审核系统。对同种疾病多种名称的情况予以备注识别。

       三、对于超过八百元的大型检查可以通过就诊当地医保管理部门或三甲医院医保管理部门审核执行，或者可以通过网络方式，患者所属区域的医保管理部门可以在网上及时审核，以免延误诊疗。

       四、做好系统故障时的应急预案处理系统。

       五、定期与各医院医保办交流沟通，及时反馈存在问题，并不断改进、完善，真正做到为民着想，为民服务。